נוער נפגע סמים - הנחות יסוד ודרכי טיפול 

אילן גבאי-מטפל פרטני זוגי ומשפחתי-התמחות בטיפול בנוער בגיל ההתבגרות כולל נפגעי סמים
מען:כורזים 3א' תל-אביב 69185 טלפקס- 6481226 - 03 e-mail: ilangaby@netvision.net.il חדרי טיפול בת"א ורחובות

נוער נפגע סמים
הנחות יסוד ודרכי טיפול


א. המטפל כנותן שירות

מטפלים שעובדים עם נוער נפגע סמים יודעים שהמאמץ הטיפולי אדיר ואילו התוצאות אינן משביעות רצון. כדי לסייע לעצמי להתמודד עם המצב ועם התסכול הנובע ממנו, בניתי בהדרגה דרך עצמאית ושונה לטיפול בנוער. טיפול בנוער המתעסק בסמים מחייב הכרה מעמיקה של כל ההיבטים הקשורים לתפיסת עולמו של הנוער וכן את המציאות שמקיפה אותו:
למדתי רבות מההמשגה שהתפיסה הפוסט-מודרניסטית יוצרת כאשר היא מתארת את הוויית החיים בתקופתנו. הפוסט-מודרניזם מדבר על השטחה של מדרגים; על הלגיטימציה הניתנת לערעור של המבנה הסמכותי; על העדר מטה-נרטיב (סיפור-על) משותף שממנו נגזרות הוויית חיינו ומשמעות חיינו; על הכרה בהנחה האומרת שאין אמת יחידה ושלאיש אין מונופול על האמת; על הפרטה של מערכות ממלכתיות ושל אידיאולוגיות; על מושגים כגון גלובליזציה, פלורליזם ואינדיווידואליזם; ועל חופש הפרט כערך יסוד, הפרט מוגדר כלקוח והחברה כנותנת שירות.
נראה לי שגישה זו מספקת מסגרת חשובה להבנת הראייה והתפיסה המנטאלית של הנוער. היא סייעה לי להגדיר מחדש את המכוונות הטיפולית שלי באופן שמותאם לתקופתנו. היא עזרה לי להגדיר את הנוער כלקוח שלי, ולהתייחס אליו בהתאם, במידת האפשר.
במסגרת עבודתי כמנהל מקצועי ב"אל-סם ראשל"צ והסביבה", וכן כמטפל עצמאי, הקדשתי שעות רבות כדי ללמוד מהנוער באופן פנומנולוגי את דרכי הסתכלותם על נושא השימוש בסמים. מטרתי כאן היא להציג תמונה מציאותית של מאפייני הנושא מנקודת מבטו של הלקוח שלנו, על סמך מאגר ההתנסויות שלי עד כה. חלק מהנחות היסוד של הנוער ביחס לסמים יוצרות מבחינתנו המבוגרים תחושה לא נעימה ואולי אף מפחידה. מכל מקום, חשוב מאוד שנכיר את אופן ההתבוננות שלהם כדי שנוכל לפעול באופן אפקטיבי.
המאמר מציג תיאור מקוצר של האסטרטגיה הכללית שבניתי, והוא ניזון משלל מסקנות שנבעו מניסוי וטעייה. הוא נבנה מתוך מפגש בלתי אמצעי ופתוח עם המציאות, ומתוך מחויבות עמוקה להפיק תוצאות - להוציא את הנוער ממעגל הסמים. בחלק הראשון אציג את עמדות הנוער שבא במגע עם הסמים, ובחלק השני אתאר את האסטרטגיה הטיפולית המומלצת הנגזרת מעמדות אלה.


ב.הנחות יסוד של נוער שבא במגע עם סמים ובמיוחד עם קנביס.

1. רוב בני הנוער שמתעסקים בסמים אינם תופסים את השימוש בקנביס כעבירה מוסרית. השימוש בקנביס אינו מהווה עבירה מבחינתם כי הוא אינו פוגע בעיקרון המוסרי (הפוסט-מודרניסטי) הגורס "חופש פעולה לפרט עד שנוצרת פגיעה בזולת". לטענתם, השימוש בקנביס אינו יוצר באופן ישיר פגיעה בזולת ולכן הוא אינו מהווה עבירה מוסרית.
2. חלק מסוים מבני הנוער שמתעסקים בסמים אינם רואים בקנביס "סם", אלא סתם חומר עישון. הם טוענים שהם אינם "משתמשים" בגראס, אלא "מעשנים" גראס. רוצה לומר - מדובר בפעולה פשוטה שהינה שוות-ערך לעישון סיגריה. מבחינתם, הגראס נתפס כחומר שאינו יוצר נזקים כמעט. ואם הוא מזיק, נדמה להם שנזקיו פחותים מנזקי הסיגריות והאלכוהול - והללו הרי מותרים בחוק. הניסיון לשנות עמדות אצל הנוער לגבי הגראס נתקל ב"חזית סירוב" רחבה ועקשנית.
3. חלק מבני הנוער שמתעסקים בסמים חושבים שהפיכת הקנביס לחוקי הינה רק עניין של זמן. הנוער נשען בעיקר על שלוש נקודות מרכזיות:
א. המדיניות הקיימת בהולנד, המאפשרת להשיג קנביס בתנאים מסוימים, וכן מדיניות גמישה יחסית בארצות אירופיות נוספות, כגון אנגליה ושווייץ;
ב. מפלגת "עלה ירוק" - מפלגה קיימת ופועלת של מבוגרים בישראל הדוגלת בדה-קרימיניליזציה של מוצרי הקנביס;
ג. השימוש השכיח, לטענתם, בקרב חלק מסוים מהאוכלוסייה הבוגרת הצעירה (במיוחד סטודנטים). ההנחה הרווחת שלהם היא שלא ירחק היום והגראס ייהפך לחוקי, בעיקר עקב המעמד הנורמטיבי שהוא מקבל לדעתם בציבור.
4. הנוער דוחה חלק ממסרי הממסד, ומטיל ספק באמינותם של התשדירים והפרסומים בנוגע לסמים, במיוחד לגבי הקנביס. מסעי הפרסום נגד הקנביס אינם מדברים אל הנוער. הנוער אינו חווה את הקנביס כחומר מזיק ומחבל כפי שהוא מוצג בתשדירים ובפרסומים. נוצר מצב שבו כל סוג של מידע ממסדי נתפס כתעמולה מגמתית. הכמות האדירה של אתרי האינטרנט המוסרים מידע שונה מעודדת את הנוער באופן מסיבי ליצור תפיסה חלופית. נוצרה אידיאולוגיה נגדית - מסודרת ושיטתית - הנותנת לגיטימציה לקנביס. אמינות הממסד נסדקה, וצומצמה יכולתו להשפיע. הנוער מגלה התנגדות בולטת למידע ממוסד, והוא פיתח חסינות מסוכנת מפני מסרים קונוונציונליים.
5. הקנביס זמין למדי, והנוער נחשף אליו בקלות יחסית. עקב זמינותו הרבה של הקנביס, חלק גדול מבני הנוער יוצרים מגע עם הגראס בשלב כלשהו בהתבגרותם. מאחר שקשה למנוע "טעימה" התנסותית מהחומר, יש למקד את עיקר המאמץ במניעת השימוש ההמשכי והקבוע. הדאגה האמיתית שלנו צריכה להיות מופנית אל אלה שעברו מ"טעימה" ל"ארוחות" מזדמנות או קבועות. המשמעות היא שצריך לרכז מאמץ רב יותר במערך הטיפולי ככלי למניעת השימוש ההמשכי.
6. הנוער פיתח קוד של שתיקה סביב נושא השימוש בסמים. הנאמנות לקבוצת השווים ו"חופש הפרט" נחשבים לערכים חשובים בעיני הנוער. נדיר יחסית שבני נוער מדווחים על בני נוער אחרים שמשתמשים בסמים או על מקורות ההשגה של החומר. בתרבות הנוער, כל דיווח למבוגרים נתפס כהלשנה, וכל הלשנה מוגדרת כבגידה וכהפרה חמורה של הקוד הלא-כתוב של הנוער.
מכאן שלנו, המבוגרים, יש קושי גדול להתחקות אחר ההתרחשות האמיתית ולהושיט סיוע. כדי לעודד את הנוער לפנות לעזרה או לדווח, חשוב שהסיוע שלנו יהיה מקושר למערך הטיפולי, ולא למערך סמכותי-משטרתי.
אם אנחנו מעוניינים שבני הנוער ישתפו עימנו פעולה, עלינו לדאוג שפנייתם לצורך טיפול או כדי לדווח על חבריהם לא תהיה כרוכה בהפרה חמורה של ערכים מרכזיים בחייהם. חשוב שדיווח שלהם לא יותנה בהכרח ביידוע של המערכת האוכפת. פרויקטים בסגנון של "נוער אומר לא לסמים" או "פרויקט עמיתים" מסמנים כיוונים חשובים בניסיון לעודד את הנוער לאמץ עמדה אחראית ודואגת בנושא זה.
7. לנוער יש נטייה שלא לומר את האמת בנוגע לשימוש בסמים. זהו תחום שבו הנוער נותן לעצמו לגיטימציה מלאה להסתיר ולא לחשוף את האמת. הסיכוי לקבל תשובה אמיתית על שאלה עניינית לגבי השימוש הינו מורכב. הנטייה הרווחת להסתיר את השימוש בסם, והנטייה ליצור מניפולציות כדי לעקוף את התהליך של בדיקות השתן, פוגמות גם ביעילות הבקרה על הסמים.
הנוער מתקשה לדווח אמת - עלינו להיות מודעים לכך, ולהיערך בהתאם.

8. הנוער אינו רואה בגראס את הבעיה, אלא את הפתרון. לבני הנוער שמתעסקים בסמים אין כל הניעה (מוטיווציה) אישית פנימית להפסיק את השימוש בקנביס. הם אינם מזהים את השימוש בקנביס כחלק מהבעיה שבה הם נמצאים, ולכן אינם פונים לקבלת עזרה לשם הפסקת השימוש. הם נמצאים ב"פתרון", ואנחנו נתפסים כמי שבאים לקחת אותו מהם. אף שהם אינם מודים בכך - הם רואים בקנביס חומר המסייע לפתור קשיים ובעיות פנימיות וחיצוניות. אם הם מוכנים לקבל עזרה, היא תהיה קשורה לנושאים אחרים בחייהם. מבחינתם, שיפור מצבם בחיים אינו כרוך בהפסקת השימוש.
יש להביא בחשבון שלגורם הטיפולי נוצרת בעיה כאשר הוא מתמקם כגורם המתעקש לשנות את עמדות הנוער בנושא השימוש, או כאשר הוא נתפס כגורם שחוסם את השימוש.
9. הנוער תופס את הטיפול המקצועי בנוגע לסמים כאקט פטרנליסטי וכאנטיתזה לצרכיו. הנוער רואה את הטיפול כמניפולציה שמטרתה לאלף אותו לנורמטיביות. המטפל נתפס כגורם עוין שרוצה להשיג מטרות שמנוגדות למטרותיו ולצרכיו של הנוער המטופל.
קיים חשש שבאווירת ה"אנטי" - המטפל לא יטפל, אלא ייהפך לגורם סמכותי-חינוכי או לגורם חסר משמעות בעיני הנוער. הוא עלול להיות ה-bad guy (האיש הרע) של הסיפור, שנתון במאבקים בלתי פוסקים עם המטופל. הסכנה היא שהטיפול כזירת התרחשות יזמין שקרים, הסוואות ומשחקי תדמית, ולא ייגע באמת האישית ובקשיים האמיתיים. מצב זה מחייב את המטפל להתמקם באופן ייחודי ושונה מן המקובל.


ג. אסטרטגיה טיפולית המותאמת לנוער עם סמים בימינו

האסטרטגיה שתוצג להלן מותאמת לנוער שמשתמש בסם באופן מזדמן או "מזדמן קבוע". אני מגדיר אותם "נוער מתנסה" ו"נוער משתמש". בדרך כלל מדובר בשימוש בקנביס או בשימוש מועט בחומרים אחרים, כאשר מידת התלות בחומר נמוכה עד בינונית.
האסטרטגיה מתאימה פחות לנוער שאני מגדיר "נוער מתמכר" ו"נוער מכור". הכוונה לנוער שדפוס השימוש שלו קבוע, שתלותו בחומר גבוהה, ושהשימוש נהפך אצלו למרכיב בזהות והופך אותו לחלק מתרבות שלמה שעוסקת במימון, בהשגה ובשימוש בסם. כאן תפקידו של המטפל הוא להוות בדרך כלל תחנת מעבר והתארגנות לקראת טיפול בקהילת גמילה.
לגבי בני נוער "מתנסים" ו"משתמשים" השאיפה היא שהם ייהפכו ללקוחות, יבואו למפגשים, ישתפו פעולה ואולי אף ירצו את השירות. במרכז האסטרטגיה - התמודדות של המטפל עם נושא השימוש בסמים בעיקר ב"גישה עקיפה", תוך היעזרות באחרים. המטפל יתמקם כרכיב חיובי במכלול, ואת הרכיבים הנוספים (גבולות, סמכות ובקרה) ייטלו לידיהם גורמים אחרים:

1. המטפל יימנע מלהיות מטיף או סמכותי, ישאף לצמצם התנגדות, יאפשר דיאלוג פתוח ויתחייב לסודיות.

התפיסה השלילית שיש לנוער לגבי הטיפול, והתנגדותו הרבה לתהליך, מחייבות אותנו להשקיע מחשבה בעיצוב נכון של הגישה הטיפולית. לא כדאי למטפל ליפול למלכודת של מטיף או מחנך. עדיף שעמדותיו המוצהרות לא יהיו מזוהות מדי עם העמדות הממסדיות. התנצחות "אידיאולוגית" בנושא הסמים נידונה בדרך כלל לכישלון מראש. לנוער שמתעסק בסמים יש מבט שונה על הסמים, ובמיוחד על הקנביס, שהנוער אינו רואה בו סם. הסיכוי ליצור שינוי בעמדותיהם אינו גבוה.
כדי ליצור שינוי, נתיב ההתערבות צריך להיות שונה. הדרך להפסיק את השימוש אינה דרך שינוי המערך האידיאולוגי-הרעיוני של הנוער - אינה דרך שינוי העמדות ביחס לקנביס.
המטרה הראשונית היא לצמצם את האנטגוניזם הקשה שמחבל בתהליך הטיפולי. כדי לעשות זאת עלינו להסתכל על הנער כעל לקוח, ועלינו - כעל נותני שירות. אם לא נעשה כן, לא יהיה טיפול אמיתי. יש סיכוי שתהיה הימצאות משותפת באותו מרחב, אך תוך יצירת מועקה הדדית מתמשכת.
יש לזהות את צורכי הנוער ולהיענות להם. המטפל יטפל בעיקר בקשייו של הנוער, ופחות בסמיו. הוא יאפשר לנוער חופש להביע את דעותיו בדיאלוג הטיפולי, כולל עמדות התומכות בסמים. המטפל יכול להביע את דעותיו שלו בנוגע לסמים, אך עליו להציגם כמאמר מקביל, ולא כמאמר מתנצח ומנצח.
המטפל יתחייב לסודיות כלפי הלקוח. בהתאם לכך, עליו לקבל את אישורו של המטופל למסור לגורמים רלוונטיים מידע שנחשף בשיחתם על עצם השימוש בסם. נושא זה ייפתח בתחילת הטיפול כדי לשמור על אמינות המטפל, וכן כל אימת שתידרש חשיפת מידע. המטרה היא להבטיח את המוטיבציה והכינות של המטופל, ולהפוך את הטיפול לזירה של התרחשות אמיתית. המטפל יעסוק גם בסמים, אך בעיקר בחיים.
ובמישור החברתי, כהערת אגב - אם אנחנו רוצים להבטיח את מעורבותה של קבוצת השווים בסיוע למשתמשים, עלינו לפתח מדיניות ייחודית שתשאיר לגורם שבא במגע עם הנוער מרחב לשיקול דעת כיצד לפעול במצב נתון.

2. גורם חיצוני (ולא המטפל) הוא זה שיציב את הגבולות והדרישה לבקרה בנוגע לשימוש בסם.

מי שעוסק בטיפול בנוער שמשתמש בסמים יודע שכוחה של שפת השכנוע וההיגיון דל מול המקום האיתן שתפס הסם, ובמיוחד הקנביס, בעולמו של הנוער המשתמש. אין ספק שיש צורך לייצר גבול ברור כחלק מהתהליך הטיפולי, אך את הגבול בנוגע לשימוש בסם (הדרישה להפסיק את השימוש) ייצור גורם חיצוני בעל עניין או מעמד: קצין מבחן, הורה, מורה, חבר, מדריך, מאמן וכולי. לא כדאי שהמטפל הוא זה שייקח מבני הנוער את ה"פתרון" שהם יצרו לבעיותיהם - אלא גורם אחר. הפסקת השימוש לא תיעשה בדרך כלל על ידי השקעה ביצירת מוטיבציה ראשית, כלומר, השקעה בניסיון להשיג הכרה שהסם הינו רע ומזיק ולכן צריך להפסיק. הסיבה להפסקת השימוש תהיה בדרך כלל פועל יוצא מהפעלה של מוטיבציה משנית, כלומר, השינוי ייווצר אצל הנוער מתוך רצון להפיק תועלת או להימנע מהפסדים. הגורם החיצוני הוא זה שצריך לייצר את המוטיבציה המשנית - את הכדאיות בהפסקת השימוש - ובכך לתרום את חלקו לתהליך הטיפולי.

3. הבקרה על הפסקת השימוש תיעשה באמצעות בדיקות שתן.

עקב הנטייה להסתיר מידע בנוגע לשימוש בסמים, יתלוו לטיפול בדיקות שתן כדי להבטיח במידת האפשר את ידיעת המצב לאשורו. טיפול שנסמך באופן בלעדי רק על הבטחה של הנוער להפסיק את השימוש - חוטא לרוב לאמת.
הדרך לחסום את השימוש אינה צריכה להיות אידיאולוגית-רעיונית, אלא מעשית. הדרישה לבדיקה, כפי שציינתי, תהייה חיצונית. המטפל נותן את השירות (בדיקת השתן) בהתאם לרצונו והסכמתו של המטופל. המטפל ממלא תפקיד של נותן שירות, ולא של מציב גבול.
כדי לשדרג את התהליך כדאי לשים לב לשתי נקודות נוספות:
א. עדיף שתהיה הפרדה בין תפקיד המטפל לתפקיד הבודק. התמקמות המטפל בעמדת הבודק עלולה לפגום בקשר הטיפולי. רק במקרים מסוימים עשויה להתפתח מסיטואציה כזו תקשורת אחרת ומאפשרת, שאולי גם תבסס את דמות המטפל כסמכות תומכת ומחזקת.
ב. כדאי לדאוג לבדיקות שתן יסודיות כדי לצמצם את האפשרות לזיופים (דלת פתוחה, ערכות לבדיקת זיופים, הפניה למעבדה משוכללת וכולי).

4. יש לארגן בצורה משופרת את חייו של הנוער, בעיקר באמצעות התערבות בתרבות המשפחתית.

הטיפול צריך להיות ממוקד בעיקרון ב"יצירת בריאות" (שיפור החיים), ופחות ב"מלחמה בחולי" (מלחמה בסמים). הסיבות לתחילת השימוש בסם הינן מרובות: הרפתקנות, סקרנות, לחץ חברתי וכולי. מהניסיון הטיפולי שלי למדתי שהסיבות להמשך השימוש ולהתמדה בשימוש קשורות בדרך כלל למצוקה מתמשכת. חלק מסוים מהמצוקה מקורו נפשי-פנימי, והוא חומר אפשרי לדיאלוג מטפל - מטופל. אולם הנטייה להתמקד במטופל בלבד מקדמת רק במעט את הפתרון. חלק גדול מהמצוקה נובע מיחסים בעייתיים של המטופל עם הוריו. על המטפל ליטול אחריות גם בתחום זה, ולייצר במקביל התערבות משפחתית או הכוונה הורית. עליו להתייחס לנושאים כגון: מיקום גבולות לא נכון, מעורבות והתערבות לא אפקטיביים בחיי הנוער, ליברליות שאינה במקומה, רודנות מנטלית שגויה ועוד. כדי לשרש את הסיבות לשימוש, יש צורך בהתערבות מקיפה בתרבות המשפחתית ובכללים המשפחתיים. הכוונה היא לנושאים כגון: דמי כיס, חדר אישי ואוטונומיה, השימוש בסמכות ההורית, בילויים, חברים, לימודים, נוהלי דיווח ועוד.
עזרה בעיצוב מחודש של התרבות הביתית בהתאם לצורכי הנוער ולעקרונות העידן הפוסט-מודרני תפחית את המצוקה ותגביר את הבריאות. נער שמוקד המצוקה הביתי שלו בוער עדיין - יתקשה מאוד להיפרד מההקלה שהסם מעניק לו.
כחלק מההתארגנות המשפחתית הנדרשת במקרה של מטופל עם נטייה להתמכרות, אני ממליץ על כיוון אפשרי נוסף: הכנסת אובייקטים חלופיים חיוביים ל"התמכרות": טלוויזיה, מחשב, אינטרנט, חדר כושר, כלי נגינה, בעל חיים, אמצעים לספורט אקסטרים ועוד. האמצעים אינם פותרים את הבעיה, אך הם מסיתים את הדחף ההתמכרותי מעיסוק שלילי לעיסוק חיובי.


ד. לסיכום

הדרך שבה הנוער המתעסק בסמים מתבונן על נושא השימוש מעוררת דאגה, וחשוב להכירה ולהבינה. רוב בני הנוער שמתעסקים בסמים אינם תופסים את הקנביס כסם ואינם מתייחסים לשימוש כאל עבירה מוסרית. נדמה להם שהפיכת הקנביס לחוקי הינה רק עניין של זמן. הם דוחים חלק ממסרי הממסד, ומטילים ספק באמינותם של התשדירים והפרסומים. עקב זמינותו הרבה של הקנביס, הנוער נחשף אליו בקלות יחסית, ולכן חשוב מאוד להשקיע במניעת השימוש ההמשכי. הנוער פיתח קוד של שתיקה סביב נושא השימוש בסמים, ולנוער משתמש יש נטייה ברורה להסתיר את האמת. נוער משתמש אינו רואה בסם בעיה, אלא פתרון. הוא דוחה כל עזרה שמוצעת לו בתחום זה, ותופס את הטיפול המקצועי כאקט פטרנליסטי וכאנטיתזה לצרכיו.
ההנחות הנ"ל מחייבות פיתוח אסטרטגיה טיפולית תואמת. אני ממליץ להתמודד עם נושא השימוש בסמים באסטרטגיה של גישה עקיפה.
המטפל יתמקם כנותן שירות ויהווה חלק ממערך התערבותי רחב יותר.
את הרכיבים הנוספים (גבולות, סמכות ובקרה) רצוי שייטלו לידיהם גורמים אחרים.
בטיפול עצמו יאפשר המטפל דיאלוג פתוח, ויתחייב לסודיות.
גורם חיצוני, ולא המטפל, הוא שיציב את הגבולות והבקרה, וידרוש בדיקות שתן.
המטפל ידאג לארגון משופר של חיי המטופל, בעיקר באמצעות התערבות בתרבות המשפחתית.